Le Monde Diplomatique

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Em 24 de outubro de 2019, grandes empresas de planos de saúde apresentaram suas intenções de mudar a legislação para ampliar seus mercados. A iniciativa, mais uma entre tantas, não é, em si, inédita ou relevante. Empresários realizam encontros nos quais articulam seus interesses e costumam expressá-los como demandas prioritárias. O traço singular da recente reunião foi o lançamento de um projeto para a saúde do país. A agenda tradicional das empresas da saúde, nucleada por benefícios para flexibilizar obrigações assistenciais e reduzir pagamentos de tributos, reapareceu revestida com uma tintura de “bem comum”.

Grupos empresariais passaram a se intitular como legítimos formuladores de políticas públicas para a saúde e insinuam alterar regras de um jogo, que foi relativamente estável durante os mais de trinta anos de aplicação do SUS. A ambição do setor privado ameaça a continuação de duas disposições implícitas, mas relativamente duradouras: o protagonismo dos sanitaristas e movimentos sociais nos debates sobre o SUS e a nucleação da formulação de políticas públicas em instâncias do Ministério da Saúde.

A afirmação da ideia central do projeto de empresários de planos de saúde, que pode ser resumida na consigna “mais planos, menos SUS”, mobiliza explicitamente agentes sociais que não se pronunciavam sobre o tema, como autoridades da área econômica, e vem embalada com estratégias de convencimento mais sistêmicas. Assim, a crise econômica tornou-se uma variável obrigatória na equação recursos públicos, investimentos privados e saúde. O que fazer em tempos de hiperajuste fiscal? Paulo Guedes se posicionou contra subsídios fiscais aos planos privados, e documentos do Banco Mundial reconhecem iniquidades.

Contudo, são contradições e desencaixes ainda retóricos, não se expressam em iniciativas concretas. Personagens das mesmas instituições, em sentido oposto ao da realocação de receitas, insistem em afirmar que – diante de restrições (como se fossem inarredáveis) ao SUS – a solução são os cortes de recursos públicos e a expansão de planos privados. O traço distintivo das disputas sobre saúde, portanto, não é um realinhamento favorável ou contrário ao SUS, e sim o sentido estruturante das políticas dos defensores da saída privatizante.

Houve deslocamentos das peças do tabuleiro e mudança no rótulo do certame. Denominam reforma o desejo de vender mais planos, porque necessitam legitimar interesses privados. O que sugerem, na prática, é intensificar pressões para “virar a mesa”, que foram ensaiadas com enxertos na Medida Provisória (MP) 637/2013, sobre a tributação de empresas no exterior de um teto para multas, e na MP 556/14, relativa ao imposto de renda que autorizou a entrada do capital estrangeiro na saúde.

A primeira tentativa de ataque das empresas aos cofres públicos malogrou. Denunciada pela imprensa e entidades da sociedade civil, a anistia de R$ 2 bilhões e a restrição de cobrança de multas foram vetadas pela presidenta Dilma Rousseff. Todavia, em 2014, no contexto eleitoral, o lobby empresarial consolidou alianças. A tramitação e aprovação sobre a participação do capital estrangeiro na saúde foram quase secretas. Não houve notícias prévias, audiências ou debates no Congresso. A via, o atalho parlamentar, desde que trilhado rápida e silenciosamente, revelou-se permeável à imposição de relevantes alterações legais favoráveis às empresas de planos privados.

No governo Bolsonaro, o atalho se transformou em avenida e os procedimentos para articular interesses adquiriram escala proporcional à magnitude econômica e às negociações políticas do setor, exigindo a saída das sombras. O apoio sub-reptício de Eduardo Cunha aos planos de saúde ficou no passado. Atualmente Rodrigo Maia é apoiador explícito da agenda empresarial.

Não dispomos ainda de estudos devidamente aprofundados para explicar adequadamente as mudanças nas estratégias empresariais, embora seja plausível atribuir parte dessas alterações de prumo ao veloz e impressionante crescimento das empresas de planos de saúde.

 

O tamanho do mercado de planos privados

Em 2018, as empresas de planos de saúde foram responsáveis por um volume de recursos quase duas vezes superior ao do Ministério da Saúde e equivalente a 74% das despesas públicas totais (União, estados e municípios) – crescimento significativo em relação a 2010, quando os recursos movimentados pelas operadoras e os públicos federais eram pareados (apenas 10% maiores) e representavam 55% da soma dos gastos públicos. Esse incremento das receitas dos planos privados pari passu à reorganização patrimonial e societária de grandes empresas e restrições dos orçamentos públicos conforma um panorama setorial distinto daquele que gerou embates na Constituição de 1988.

Desde a redemocratização, os grupos empresariais da saúde souberam combinar a inserção nos processos de financeirização com benesses públicas. Uma mistura de adesão aos processos de abertura de ações em Bolsas de Valores, busca de investimentos internacionais com créditos, empréstimos, isenções tributárias, facilidades para realizar fusões e aquisições, construir unidades assistenciais, bem como controlar as instituições reguladoras. Os resultados podem ser medidos pela mudança de status de grupos econômicos do setor. Hoje, empresários da saúde se situam entre os mais ricos do Brasil e desfrutam acesso aos núcleos governamentais dos três poderes. Duas empresas de planos – a Bradesco Saúde, cuja receita líquida em 2018 foi de R$ 22 bilhões, e Amil, R$ 21,6 bi – constam entre as trinta maiores do país, segundo classificação do Valor Econômico. A Rede D’Or-São Luiz e redes de farmácias como a Raia-Drogasil e a DPSP estão registradas entre as cem maiores.

O crescimento de 5% da base física das empresas de planos (número de clientes) foi ínfimo entre 2010 e 2018 em comparação ao incremento de 165% das receitas (considerando a correção dos valores por índices de preços). Tal descolamento entre a real magnitude das empresas estimula uma apreensão equivocada sobre a dimensão dos novos grupos econômicos na saúde. A preservação da proporção da população vinculada aos planos (em torno de 24-26% entre 2008 e 2013) tende a tornar a expansão empresarial imperceptível. Analogamente, movimentações relativas à concentração empresarial que têm e terão impacto sobre o SUS são pouco conhecidas. Aquisições e fusões de laboratórios de análises clínicas e exames de imagem, empresas oncológicas, oftalmológicas, farmácias, hospitais e empresas de planos de saúde conformaram oligopólios que definem preços e acesso, inclusive para a rede pública e usuários do SUS.

Contudo, o grau de conglomeração das empresas no Brasil é ainda embrionário quando comparado ao dos Estados Unidos, onde houve fusão entre empresas de comercialização de medicamentos. Aqui existem empresas de planos de saúde que possuem hospitais e clínicas de diagnóstico e terapia; recentemente, o Grupo d’Or-São Luiz, proprietário de hospitais, adquiriu parte da Qualicorp, uma grande administradora de planos de saúde. Mas ainda restam prestadores privados e farmácias isoladas que se mantêm no mercado e, sobretudo, os hospitais filantrópicos com dupla porta de entrada.

Embora a Amil-United Health tenha adquirido em 2011 um hospital filantrópico (Samaritano, em São Paulo), uma negociação no mínimo pouco usual, é improvável que, a curto prazo, as aquisições se estendam para estabelecimentos que atendem ao SUS ou estão localizados em regiões distantes de grandes cidades. Por outro lado, algumas clínicas populares que surgiram como alternativas aos consumidores sem planos já foram parcialmente incorporadas por grandes operadoras. O que se pode afirmar é que os principais grupos econômicos do setor diversificaram suas atividades e já desempenham funções desde a formação de estudantes de graduação e enfermagem, passando pela distribuição de insumos e tecnologia de informações, até a administração de organizações sociais. Estão presentes em subsetores estratégicos para a organização e oferta de cuidados à saúde.

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O projeto “mais planos, menos SUS”

Para seguir crescendo, os grupos econômicos envolvidos direta ou indiretamente com assistência à saúde querem avançar fronteiras e incluir segmentos populacionais atendidos pelo SUS. O documento intitulado “Mais saúde, uma nova saúde para mais brasileiros”, assinado pela Federação Nacional de Saúde (FenaSaúde), foi antecedido por um projeto de lei, dois arrazoados apócrifos e matéria paga (uma página inteira no jornal Valor Econômico). Como esses textos variam pouco, parece que os lobbies empresariais decidiram combinar antigas práticas prévias de negociação privada com a ocupação de espaços institucionais centrais para o debate sobre saúde.

Resumidamente, a concepção de “reforma” e “nova saúde”, contendo propostas de mudança na legislação, está fundamentada na comercialização de planos individuais mais baratos do que os atuais. Seu primeiro alicerce é transformar contratos baseados na lógica do pré-pagamento contra riscos em acesso a uma oferta delimitada de serviços de saúde. O pré-pagamento pressupõe garantias contra riscos de doenças (gastos com adoecimento), e as operadoras intencionam comercializar um compromisso de acesso restrito a módulos (níveis de atendimento). O módulo-chave do projeto seria “consulta básica”, que permite acesso a médicos sem exames e sem assistência a urgências e emergências. Já é permitido comercializar planos só ambulatoriais, mas não se admite a exclusão ex-ante do problema de saúde a ser garantido nos contratos.

O segundo eixo do projeto da FenaSaúde é a liberação do reajuste e coparticipações. Aumentos seriam definidos por cada operadora, regra contrária à concepção do mutualismo, segundo a qual os contratos se baseiam na solidariedade geracional e distintas condições e necessidades. O pagamento adicional (coparticipação) é amplamente utilizado no Brasil, mas com limites. As mudanças permitiriam cobranças ajustadas segundo a gravidade do problema/consumo de serviços de saúde, prejudicando os mais doentes, com menor renda.

Tudo indica que as operadoras entenderam que o mercado formal de trabalho não será mais “o pote de ouro por trás do arco-íris” e enunciam o desejo de vender planos individuais (módulo com médicos de família) para pessoas com rendimentos menores e instáveis, desde que possam impor reajustes de acordo com o uso. Cobrança antecipada e depois expulsão de clientes em função de aumentos de reajustes e coparticipações.

Pior do que as propostas são os argumentos que as justificam. O pretexto mais frequente é a desoneração do SUS. Um enredo intuitivo, mas inteiramente falso. Entre 2010 e 2018, o número de clientes de planos de saúde aumentou de 30.966.522 para 47.196.236, e o de internações no SUS permaneceu relativamente estagnado – 945.710 e 947.528. Ainda que se suponha um racionamento do acesso, não há desoneração do SUS. Planos com coberturas ainda mais reduzidas não alterarão esse padrão.

Outra alegação de defesa do projeto empresarial é a liberdade de escolha. Caberia aos clientes “escolher” os módulos que melhor lhes conviessem. Uma argumentação também intuitiva, tipo “se não for bom ninguém compra”. Mas os contratos de pré-pagamento pressupõem riscos entre partes. Não está em discussão a proibição de procura por atendimento privado, e sim contratos regulamentados por legislação governamental. O que deve vir para o primeiro plano dos debates é a voracidade de empresas que descartam riscos de seus contratos e os repassam integralmente para os clientes.

 

A convergência entre o desmonte do SUS e o “Mais saúde” dos empresários

Há indícios suficientes para uma interpretação sistêmica sobre os projetos e as políticas de saúde em curso. Enquanto o Ministério da Saúde retrai apoio à estratégia de saúde da família, as empresas de planos privados tentam atrair usuários do SUS, mediante a promessa de investir na atenção primária. Uma troca de papéis. O SUS será o ressegurador, o detentor do fundo para atendimentos complexos e caros, e os planos ficam encarregados dos pequenos riscos. A população de menor renda, que paga proporcionalmente mais impostos, teria de se sacrificar ainda mais para manter uma assistência precária; as operadoras se encarregariam dos segmentos populacionais com maior renda e aumentariam suas receitas e lucros mediante a venda de planos que pressupõem um SUS complementar.

A ideia de substituição de financiamento público por orçamentos de indivíduos e famílias endividados, desempregados ou vinculados precariamente ao mercado de trabalho não tem nenhuma sustentação teórica ou empírica. Pelo contrário, trafega na contramão da tendência mundial de aumento dos gastos públicos. O atrevimento da FenaSaúde ocorre em um contexto singular, no qual entidades médicas, sempre opositoras à desregulamentação de planos privados, se omitem e grandes empresas de planos, inclusive cooperativas, que já incluem em seus quadros médicos de família, anteveem perspectivas de mercantilização de diversas atividades no SUS. Está aberta a temporada de caça ao SUS. Os “novos mercados” incluem a administração de organizações sociais, telemedicina e cursos de formação profissional.

Sanitaristas, movimentos sociais, entidades de defesa do consumidor, técnicos e partidos políticos do espectro esquerda-centro estão diante de imensos desafios cognitivos e operacionais. É preciso compreender a origem das políticas sociais e suas relações com os mercados de trabalho e os de produtores de insumos e comerciantes de assistência para escapar das armadilhas de uma especialização artificial. A segmentação entre o debate sobre o setor privado e a rede pública interessa e favorece lobbies empresariais. É preciso reconstruir fóruns de debates sobre saúde que reúnam autoridades governamentais, parlamentares e agentes com interesses divergentes. Tentar impedir que se emita um discurso simpático para cada plateia e que por trás dos panos se solape o SUS é essencial e possível.

 

Ligia Bahia é professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e integrante da Comissão de Política, Planejamento e Gestão em Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco).

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